Монография посвящена эффективности воздействия центральной холинолитической блокады (ЦХЛБ) при лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома. Теоретическое обоснование метода базируется на современных научных достижениях в неврологии, психиатрии, наркологии.

В основу написания монографии положен 12-летний опыт работы Медицинского Центра доктора Назаралиева (МЦН), использующего в своей методике лечения больных опийной наркоманией атропинотерапию, эффективность которой была известна при лечении психических патологий, навязчивых состояний в наркологической и психиатрической практике.

Ж.Б.НАЗАРАЛИЕВА и Л.М.МУНЬКИНА

«ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ФАЗЫ ОПИЙНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА МЕТОДОМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ХОЛИНОЛИТИЧЕСКОЙ БЛОКАДЫ»
Медицинский Центр доктора Назаралиева
Кыргызская Республика, г. Бишкек, 2003

(лечение опийной наркомании)

Монография посвящена эффективности воздействия центральной холинолитической блокады (ЦХЛБ) при лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома. Теоретическое обоснование метода базируется на современных научных достижениях в неврологии, психиатрии, наркологии.

В основу написания монографии положен 12-летний опыт работы Медицинского Центра доктора Назаралиева (МЦН), использующего в своей методике лечения больных опийной наркоманией атропинотерапию, эффективность которой была известна при лечении психических патологий, навязчивых состояний в наркологической и психиатрической практике.

Объем монографии составляет 12 глав, изложенных на 314 страницах (лечение опийной наркомании).

Глава 1. Опийный абстинентный синдром - суть проявления опийной наркомании.

Глава 2. Патогенез опийного абстинентного синдрома.

Глава 3. Краткий анализ подходов к лечению опийного абстинентного синдрома в мировой наркологической практике.

Глава 4. Холинреактивная система - главная патогенетическая мишень в рамках холистического подхода к лечению опийной наркомании.

Глава 5. Центральная холинолитическая блокада - стержневой метод терапии в острой фазе абстиненции.

Глава 6. Атропин - препарат выбора для ЦХЛБ.

Глава 7. Алгоритм проведения центральной холинолитической блокады.

Глава 8. Анализ частоты гипердинамических реакций функциональных систем без их коррекции при курсовом лечении ЦХЛБ.

Глава 9. Профилактика необходимости экстренного прекращения центральной холинолитической блокады.

Глава 10. Лечение алгических проявлений абстинентного синдрома.

Глава 11. Сочетание центральной холинолитической блокады с немедикаментозными методами реабилитации больного в острой фазе абстиненции.

Глава 12. Редукция синдромальных проявлений при сочетанной терапии острой фазы абстиненции.

В первой главе авторы дают определение опийной абстиненции, фаз ее развития и симптомокомплексов, характерных для каждой фазы. Отмечается, что полиаспектный вред экзогенного наркотика отражается на всех уровнях интеграции естественных систем - от молекулярного до социального, внося диссонанс в гомеостатический метаболизм повреждаемого организма.

На основании 5350 историй болезни больных, госпитализированных на лечение в МЦН, проанализирована тенденция потребления различных наркотиков, дан статистический анализ больных по полу, возрасту и соматическим патологиям.

Выявлено, что абстинентная симптоматика госпитализированных сопровождалась следующей соматической патологией: энцефалопатия встретилась в 73,3% случаев; сердечно-сосудистая патология - в 58,7%; бронхолегочная патология - в 15,9%; патология печени и желчных путей - в 91,5%; патология желудочно-кишечного тракта - в 32,4%. 30% больных имели патологию мочевыделительной системы. И только 18,3% больных не имели соматической патологии. В 41,2% случаев был обнаружен вирусный гепатит. Резко увеличилось количество больных гепатитом С, что связано с внутривенным введением героина.

Проявления абстинентного синдрома полисимптоматичны и свидетельствуют об адаптивной вовлеченности всех уровней взаимоинтегрированных естественных систем организма в условиях хронической наркотической интоксикации.

Вторая глава посвящена патогенезу опийного абстинентного синдрома. Представлены точки зрения различных авторов по этому вопросу. Анализируется роль отдельных формаций головного мозга и вегетативной нервной системы в развитии абстиненции. Дается схема рефлекторно-кольцевого характера взаимодействия и взаимоинтеграции систем при ауторегуляции функций организма.

Дана терапевтическая концепция, сущность которой сводится к тому, что, если учитывать взаимоинтегрированность уровней естественных систем, терапевтическое воздействие на один из системных уровней вызовет суммарный реактивный положительный эффект.

Обосновывается значимость холинреактивной системы в качестве мишени терапевтического воздействия в рамках холистического подхода к лечению наркомании, разработанного в Медицинском Центре Назаралиева (МЦН).

В третьей главе проведен краткий анализ подходов к лечению опийного абстинентного синдрома в мировой наркологической практике. Дается краткий обзор методов и их фармакологической базы.

Приводятся аргументы в пользу выбора холинолитических средств для лечения абстинентного синдрома. Дан авторский взгляд на использование методона при лечении опийной наркомании.

В четвертой главе, используя известные научные данные (Г.В. Морозов, 1984) о том, что морфин, воздействуя на биогенные амины мозга (дофамин, норадреналин, серотонин), меньше затрагивает центральные холинергические механизмы, авторы логически обосновывают выбор холинреактивной системы в качестве патогенетической мишени при терапии опийной абстиненции.

Обоснована оправданность подобного выбора за счет приведенных полиаспектных свойств холинергической системы. В главе даны научные ссылки на дополнительный аргумент в пользу применения холинолитиков за счет их способности предупреждать развитие пристрастия к опиатам.

В пятой главе авторы описывают свой взгляд на понятие «атропиновая кома». Анализируя сам термин «кома» с реаниматологической точки зрения, авторы обосновывают использование наиболее корректного, с их точки зрения, термина - «центральная холинолитическая блокада» в качестве термина, означающего целенаправленное терапевтическое воздействие на ЦНС для индуцирования процессов гомеостатической реабилитации при купировании острой фазы опийного абстинентного синдрома.

Механизм действия ЦХЛБ - это механизм действия холинолитиков на нейромедиаторные процессы ЦНС. Возникшая в процессе развития холинолитической блокады активация симпатических реакций (нейромедиаторный шторм) ведет к перестройке нейромедиаторных и гормональных взаимоотношений, стимуляции компенсаторных механизмов гомеостаза, адаптации биологических и физиологических систем и индуцирует процессы адаптации организма к функционированию без наркотика. Концептуальное представление авторов о действии атропина в комплексном лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома представлено на развернутой схеме, приведенной в пятой главе монографии.

В шестой главе дана подробная характеристика атропина, его периферические и центральные эффекты при применении в клинических условиях. Отмечены противопоказания к применению атропина. Схематично представлены дозозависимые эффекты, встречающиеся при применении различных доз атропина, которые определены авторами как малые, средние, высокие, максимальные и запредельные. Делается акцент на необходимости индивидуального подхода к выбору доз холинолитика при проведении ЦХЛБ. Описываются методы выведения больного из состояния ЦХЛБ.

Седьмая глава посвящена алгоритму проведения ЦХЛБ. Уточнены противопоказания к ее проведению. Таковыми являются:

1) третья стадия опийной наркомании,

2) кровоточащая язва желудка,

3) онкологические заболевания,

4) нарушение свертывающей системы крови,

5) тиреотоксикоз,

6) полный желудок,

7) температура тела 37°С и выше,

8) противопоказания к применению атропина.

Авторский вариант ЦХЛБ имеет нижеперечисленные особенности.

1. Индивидуальная длительность курса ЦХЛБ в зависимости от редукции клинических проявлений абстинентного синдрома (от 4 до 7 сеансов).

2. Индивидуальное назначение интервалов между сеансами ЦХЛБ (через 1-3 дня).

3. Проведение старт-сеанса для определения индивидуальной оптимальной блокирующей дозы атропина.

4. Адекватное повышение дозы атропина с учетом изменения индивидуальной толерантности от сеанса к сеансу.

5. Обеспечение полноценных сеансов ЦХЛБ за счет мониторинга функциональных показателей и своевременного купирования нежелательных эффектов атропина, не прерывая сеанса.

6. Обеспечение терапевтической глубины блокады до уровня атропинового сна, что соответствует первому уровню третьей стадии эфирного наркоза.

7. Пролонгирование терапевтического эффекта ЦХЛБ за счет формирования «маятникового воздействия» на ЦНС в постсеансном периоде.

8. Варианты ЦХЛБ и их адекватное использование в зависимости от индивидуальных особенностей психосоматического статуса больного.

Анализ течения более 25 тысяч сеансов ЦХЛБ, проведенных в нашей клинике за 13 лет, позволил нам выделить и описать 4 этапа проведения блокады, определить уровни глубины изменения состояния сознания, сформировать собственный алгоритм проведения метода холинолитического воздействия при лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома.

Особенностью курсового лечения ЦХЛБ в клинике МЦН является осуществление «маятникового воздействия» на ЦНС холинолитика (атропин) и холиномиметиков (эзерин, галантамин, аминостигмин) в постсеансном периоде. Отставленное действие атропина, которое создает длительную поверхностную ЦХЛБ (общей продолжительностью до 12 часов и более), купируемое холиномиметиками, дает эффект периодического «раскачивания» нейромедиаторных процессов, результатом чего, как полагают авторы, является перестройка адаптационных биохимических механизмов в нейроне, и «норма психобиологической патологии» изменяет свой характер. Формируется база ауторегуляторных положительных перестроек, и создается благоприятный фон для дальнейшей адекватной психотерапевтической работы с пациентом.

Главной целью использования ЦХЛБ является формирование запланированной генерализованной стресс-реакции и стабильное удержание ее в рамках определенных временных и физиологических параметров, не допуская развития запредельных гипердинамических реакций функциональных систем. Выход показателей за пределы допустимой нормы влечет за собой меры по экстренному прекращению сеанса.

Глава восьмая посвящена анализу возникающих во время проведения сеанса гипердинамических реакций со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развития гипертермии, изменения состояния мышечного тонуса. Для сравнения были взяты две группы больных с разным диапазоном вводимых внутривенно доз атропина (40-95 мг и 100-280 мг) для получения холинолитической блокады. Возрастной состав и сопутствующая патология в обеих группах были сопоставимы.

По результатам проведенного исследования были сделаны следующие выводы.

Доза наркотика и стаж наркотизации не являются определяющим фактором для выбора блокирующей дозы атропина при ЦХЛБ.
Дозы атропина от 1,5 до 2,5 мг/кг массы тела являются средними оптимальными для проведения ЦХЛБ.
Гипердинамические появления функциональных систем во время ЦХЛБ обусловлены индивидуальной реактивностью на введение атропина, но общей тенденцией является повышенная реактивная чувствительность сердечно-сосудистой системы на увеличение дозы атропина.
Нет четкой зависимости между индивидуальной дозой атропина и развитием гипердинамики функциональных систем при ЦХЛБ. При низких дозах атропина существует большая вероятность гиперреактивности уже на первом сеансе ЦХЛБ.
На фоне межсеансной седативной терапии со второго сеанса ЦХЛБ прослеживается снижение гиперреактивных реакций при низких дозах атропина.
На фоне нейролептической терапии для достижения пограничного реактивного стресс-эффекта при ЦХЛБ необходимо адекватное увеличение дозы атропина.
ЦХЛБ на уровне атропинового сна редуцирует проявления запредельной гиперреактивности.
Восполнение объема циркулирующей крови и повышение центрального венозного давления снижают риск развития патологических реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и запредельной гиперреактивности во время сеансов ЦХЛБ.
При наличии у больного повторных экстренно прекращенных сеансов, его следует перевести на альтернативное лечение.
Анализ многих моментов технологии ЦХЛБ привел к убеждению, что необходима разработка поливалентных подходов к реализации ЦХЛБ для профилактики развития запредельных гиперреактивных проявлений со стороны функциональных систем организма во время сеанса ЦХЛБ.

Глава девятая посвящена описанию необходимости и возможности предотвращения запредельных гипердинамических реакций при ЦХЛБ, вызываемых повышенными дозами атропина. Для предотвращения и купирования возникающих нежелательных реакций были применены оксибутират натрия, клонидин, индерал, как отдельно, так и в комплексе. Показана стабильность функционального состояния больных при использовании этих препаратов во время наступления блокады и на протяжении сеанса.

В результате эмпирически, в процессе многолетнего наблюдения были выработаны варианты ЦХЛБ с учетом получения планируемого эффекта: гепатопротекторного - при нарушениях дезинтоксикационной функции печени, анальгетического - при повышенном фоне ноцицепции, антипсихотического - при повышенном компульсивном влечении. Ниже перечислены разработанные в МЦН оптимальные варианты ЦХЛБ.

1. ЦХЛБ атропином с дозой 0,5 -1,0 мг/кг.

2. ЦХЛБ атропином с дозой 1,5-2,5 мг/кг.

3. ЦХЛБ в сочетании с оксибутиратом натрия.

4. ЦХЛБ в сочетании с клонидином.

5. Атропин-индераловая ЦХЛБ.

6. ЦХЛБ + эпидуральная блокада.

7. Атропин-лидокаиновая ЦХЛБ.

8. ЦХЛБ в условиях гипотермии.

Десятая глава посвящена обсуждению причин развития болевого синдрома при опийной абстиненции и роли эпидурального обезболивания в комплексном лечении ее острой фазы. Описываются три варианта лечебной длительной эпидуральной блокады: 1) фракционное введение 2% раствора лидокаина в сочетании с клонидином; 2) тот же вариант с дополнительным внутривенным введение глюкозо-лидокаиновой смеси; 3) эпидуральная блокада при детоксикационном плазмаферезе и гемосорбции. Представлен детальный анализ неудач и осложнений при проведении эпидуральной блокады.

В одиннадцатой главе анализируется сочетание ЦХЛБ с немедикаментозными методами реабилитации больного в острой фазе опийной абстиненции. Авторы обоснованно полагают, что монотерапия методом ЦХЛБ не может решить полиаспектную проблему лечения опийной абстиненции и обеспечить дальнейшую реабилитацию больного, поскольку в этот период остается реальным фон последствия хронического наркотического биохимизма. Терапевтическая задача осложняется тем, что на фоне наркотической интоксикации введение дополнительных фармакологических средств увеличивает нагрузку на печень, уже имеющую токсическое повреждение.

Поэтому в клинике применяются такие методы, как инфузионная терапия детоксицирующими растворами, плазмаферез, гемосорбция и энтеросорбция, гипербарическая оксигенация, низкоинтенсивная лазерная терапия, транскраниальная электростимуляция, массаж, мануальная терапия и иглорефлексотерапия. В главе приведены схемы использования этих методов при различных симптомокомплексах.

Для инфузионной терапии больным проводится катетеризация центральных вен (в частности подключичной). В главе дан анализ осложнений при работе с подключичным катетером. Результаты анализа практически не отличаются от литературных данных.

Двенадцатая глава, заключительная, посвящена анализу редукции симптомов опийной абстиненции при применяемой методике лечения в МЦН. Показано, что симптомы слабой интенсивности исчезают уже после третьего сеанса ЦХЛБ, а симптомы умеренной и тяжелой интенсивности купируются по завершении курса.

Показано также, что в процессе сочетанного лечения абстиненции клинические синдромальные проявления подвергаются редукции. Остаточные симптомы встречаются в основном у больных с большим стажем наркотизации и высокими дозами наркотиков в анамнезе (у 1,2 - 1,4% больных).

Проведенные электроэнцефалографические исследования показали положительную динамику в 76,8% случаев. Нормальные исходные показатели ЭЭГ в начале лечения не претерпевали изменений в конце лечения.

В результате сочетанного лечения у больных нормализуются показатели ионного обмена, кислотно-основного состояния. Гипокалиемия (2,99±0,16 ммоль/л), выявленная при госпитализации, за время лечения нормализовалась (4,11 ± 0,035ммоль/л). Повысилось содержание кальция крови с 1,94± 0,073 до 2,04 ± 0,05 ммоль/л. Приблизились к норме показатели ВЕ: до начала лечения +4,57±0,53, по окончании лечения +1,29±0,35 ммоль/л.

Учитывая все вышеизложенное, авторы делают вывод, что ЦХЛБ является не только щадящим, но и высокоэффективным методом терапии острой фазы опийного абстинентного синдрома. Авторы также полагают, что клинически подтверждена исходная научная гипотеза о специфической способности ЦХЛБ влиять на структурно-функциональную сущность холинреактивной системы с последующей нейромедиаторной саморегуляцией. Вызванная воздействием ЦХЛБ быстрая редукция симптомов абстиненции позволяет оперативно включить в терапевтический комплекс психотерапевтическую коррекцию психопатологических проблем больного.

Однако, критически подходя к проведенной работе, авторы также отмечают, что поднятая проблема требует дальнейшего углубленного изучения в плане доказательной медицины, подтверждения или опровержения теоретических предположений, сделанных авторами. Требуется углубленное исследование нейромедиаторных взаимодействий, тонких биохимических процессов, генетических механизмов регуляции для факторного доказательства участия холинергической системы в патогенезе опийной наркомании.