Метадоновая терапия

Метадон является синтетическим агонистом опиатов с направленностью действия, иден­тичной морфину. Метадон формирует перекрестную толерантность с другими опиатами за счет блокады опиоидных рецепторов. Он может выступать в роли химического заменителя героина или других опиатов. Заместительная (поддерживающая) терапия с использованием метадона была впервые осуществлена в конце 50-х годов XX века в Канаде. Через 10 лет ее начали использовать в США. «тому же периоду относится начало использова­ния метадоновой терапии в Европе - в Швеции, Нидерландах, Дании; в 70-х -в Финляндии, Португалии, Италии; в 80-х-в Австралии, Испании; в 90-х-в Ир­ландии, Германии, Греции и во Франции. Сейчас, судя по последним публикациям, на метадоновом лечении в разных его вариантах находятся более полумиллиона опиоманов. Как правило, лечение проводится в рамках государственных программ под эгидой специальных Комис­сий ООН. О размахе популярности заместительной (поддерживающей) терапии метадоном в мире свидетельствует статистика, отраженная в отчетах ООН. На­пример, в 1997 г. было произведено 9742 кг метадона, из них 8321 кг был исполь­зован в рамках государственных программ метадоновой терапии (Отчет ООН, 1999 г., по: А. \/егstег, Е. Вuning, 2001).
При анализе обширной литературы по вопросам детоксикации и лечения последствий опийной зависимости хотелось бы обратить внимание на нюансы терминов, используемых при литической терапии. Эти нюансы четко обозна­чены терминологическими стандартами, предложенными ВОЗ в 1990 г. в рам­ках метадоновых программ:

1. краткосрочная отмена: снижение доз в течение 1 мес. максимум;
2. долгосрочная отмена: снижение доз в течение более 1 мес;
3. краткосрочная поддержка: стабильная доза в течение 6 мес. максимум;
4. долгосрочная поддержка: стабильная доза в течение более 6 мес.

(по: А. \/егstег, Е. Вuning, 2001).
В первых 3 позициях перечисления стандартов речь идет о заместитель­ной литической терапии в рамках короткой или удлиненной детоксикации, чет­ко ориентированной на отказ от опиатов. Что касается 4-го варианта, то его сле­дует отнести к поддерживающей терапии на неопределенный срок. В приложении к наркомании это может быть интерпретировано как «не мешать больному бо­леть» и помогать ему легальной выдачей наркотика, признавая больного прак­тически неизлечимым. Как больной сахарным диабетом всю жизнь получает инсулин, так больной наркоманией должен получать как лекарство причитающу­юся ему дозу легального наркотика. Тем не менее практикой доказано, что про­должительное применение метадона может помочь больным наркоманией не только сократить дозу нелегальных наркотиков, но и совсем отказаться от них благодаря метадону или другому агонисту. При этом образ жизни больного ста­новится более стабильным, полностью сохраняется работоспособность, боль­ные могут заниматься умственным и физическим трудом.
Продолжающаяся до настоящего времени легальная выдача больным нар­команией метадона с современных позиций оценивается разными специалис­тами неоднозначно. С одной стороны, узаконенный прием метадона сокраща­ет число случаев употребления нелегальных наркотиков, снижает количество правонарушений; у пациентов восстанавливается социальная активность, они возобновляют учебу в школе, начинают работать; улучшается общее состояние их здоровья, появляется желание продолжить лечение от наркотической зави­симости до полного восстановления и возвращения к нормальной жизни; в ос­новном оправдываются затраты на проведение метадоновои поддерживающей терапии (П. Д. Шабанов, О. Ю. Штакельберг, 2001).
С другой стороны, ставятся под сомнение возможности метадона как сред­ства лечения наркомании, поскольку он сам вызывает наркотическую зависи­мость. «На Комиссии ООН по наркотическим средствам неоднократно говори­лось, и это в настоящее время принято как бесспорный факт, что применение метадона нельзя рассматривать как лечение: это всего лишь замена одного нар­котика другим. Постепенно, к 1970 г. Комиссия получила большое количество научных данных, обосновывающих тяжелые последствия применения метадона. Так, было отмечено много случаев нарушения функций легких, появления состо­яния удушья, резких отеков, нарушения сна, ночных кошмаров. Как отмечали американские ученые Клейнбор и Баден, серьезной проблемой, особенно сре­ди молодых наркоманов, принимающих метадон, стали случаи с летальным ис­ходом, которые возникали в результате случайных передозировок. На одной из конференций в Вашингтоне было отмечено, что число смертельных случаев от метадона превысило число смертельных случаев от героина. Было отмечено также, что большинство пациентов из отобранных для исследования групп, не­смотря на дачу метадона, систематически или периодически продолжали упот­реблять героин. Как заметил американский ученый Допс, при лечении метадоном один наркотик лишь заменяется другим и не стимулирует отказ от наркотиков вообще» (Э. А. Бабаян, 2001). По исследованиям Соорег (1983), 82% героиноманов возвращаются к приему героина самое большое через 10 месяцев после прекращения лечения метадоном (D. Touzeau, J. Bouchez, 1999).
Неэффективность этой программы и одновременно поддержка подхода, определяющего легальную выдачу больному наркотика, привели к тому, что на сессии Комиссии ООН в 1994 г. представитель Швейцарии сделал официальное заявление, что его правительство намечает провести новый эксперимент- вы­дачу героина героиноманам (Э. А. Бабаян, 2001). Организованная в апреле 1994 года Министерством здравоохранения Великобритании группа Таек Форс в своем обзоре служб по работе с наркотической зависимостью также отметила по­лучение достоверных данных и наличие сообщений в международной литерату­ре, где говорится, что «фармацевтический героин является опиатным лечебным препаратом и имеет значительные преимущества перед метадоном, принимае­мым оральным способом. Несмотря на то, что существуют различия между ге­роином и метадоном сточки зрения продолжительности действия и проявлений абстинентных синдромов, основное различие заключается в том, что героин является внутривенным наркотиком, а метадон пероральным».
Естественно, такой подход к решению проблемы лечения наркомании не является рациональным в связи с продолжающейся интоксикацией организма больного и постепенным ухудшением состояния его здоровья. Выдачей «метадонового пайка» решается не медицинская, а социальная задача, такая, как снижение преступности. Кроме того, группа Таск Форс также отметила, что ме­тадон, как и другой любой наркотик, вызывает привыкание и развитие абстинен­ции, которая в отличие от героиновой «достигает своего пика в течение 4-6 дней, а проявление симптомов незначительно сокращается в течение 10-12 дней».
Эти значительно более выраженные персистирующие проявления метадоновой абстиненции мы наблюдали и у наших больных. Более того, у «метадономанов» даже при длительной ремиссии после лечения спорадически возни­кают приступы псевдоабстиненции с мучительными болями в крупных суставах нижних конечностей.

Ж.Б. Назаралиев, Л.М. Мунькин
Из монографии «Лечение острой фазы опийного абстинентного синдрома методом центральной холинолитической блокады».

Первоисточник: Nazaraliev.com